Al Comune
Di
Pontelandolfo
OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER L’AMMISSIONE AL BENEFICIO DEL “SOSTEGNO ALIMENTARE” – ANNO 2016 .
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ A NORMA DEL D.P.R. 445/2000 AI FINI DELL’ATTESTAZIONE DELLE CONDIZIONI DEL NUCLEO FAMILIARE
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato a _____________________________________ (per gli stranieri indicare lo stato di nascita),
provincia di ___________________________________ il _____________________________
residente in Pontelandolfo alla Via ____________________________________n.____,
CODICE FISCALE ______________________________________________________________
Telefono casa ___________________________, cellulare ________________________________
preso atto del Bando di cui alla Delibera di Giunta Comunale N.98 del 30.11.2015 e della Determina del Responsabile dell’Area Amministrativo-Contabile N.163 del 02.12.2015
C H I E D E
di accedere al beneficio del “sostegno alimentare” – anno 2016 – (scadenza 31/12/2016), in considerazione del proprio stato di bisogno economico.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria personale responsabilità:
D I C H I A R A
di essere residente nel Comune di Pontelandolfo da almeno un anno;
- che alla data del_________il proprio nucleo familiare (costituito dalla famiglia anagrafica e da tutti i soggetti a carico ai fini IRPEF), oltre al sottoscritto è così composto
| Cognome | Nome | Stato Civile | Condizione lavorativa | Legame di parentela | Disabilità sup. 66% si/no |
(lo stato di disoccupazione si configura solo con la perdita del lavoro o la cessazione di un’attività di lavoro autonomo, ma non quando la persona non abbia mai svolto alcuna attività lavorativa, né come dipendente né in forma autonoma)
- alla data dell’Avviso pubblico, è in possesso (barrare la casella che interessa)
[] cittadinanza italiana
[] di uno Stato aderente all’Unione Europea (specificare quale)_______________________
[] di uno Stato non aderente all’Unione Europea , ma con permesso di soggiorno o carta di
Soggiorno (specificare quale) _______________________________________________
- che il proprio valore ISEE relativo all’anno 2014 è pari ad € ________________________
- che nel proprio nucleo familiare (barrare la casella che interessa)
[] vi sono persone che hanno percepito, nell’anno 2014, redditi esenti ai fini IRPEF che non concorrono alla formazione del valore ISEE (assegno/pensione di invalidità civile, indennità di accompagnamento, pensione di guerra, sussidi e prestazioni assistenziali pagati dallo Stato o da altri Enti pubblici [circolare INPS n. 223 del 23.10.1998], assegno di
mantenimento del coniuge separato, sussidi a carattere assistenziale ed ogni altro emolumento previsto dall’art. 34 del D.P.R. 601/1973 [con esclusione dell’Assegno di Maternità art.66 L.488/98] oppure l’Assegno per nuclei familiari con almeno 3 figli minori art.65 L.488/98) – (specificare quale) ________________________ pari ad € ______________;
[] NON vi sono persone che hanno percepito, nell’anno 2014, redditi esenti ai fini IRPEF che non concorrono alla formazione del valore ISEE;
- che la propria condizione abitativa è la seguente (barrare la casella che interessa):
[] casa di proprietà
[] casa in comodato gratuito
[] casa con contratto di locazione per uso abitativo,regolarmente registrato,di immobile
NON di edilizia residenziale pubblica, con un canone mensile di € __________________
- che alla data dell’Avviso pubblico il seguente componente il proprio nucleo familiare, unico percettore di reddito, era soggetto a provvedimento dell’Autorità giudiziaria:
nominativo del componente ________________________________________
- di impegnarsi a comunicare eventuali variazioni a quanto dichiarato nella presente istanza (modifiche della situazione lavorativa del richiedente o di un componente il nucleo familiare, modifiche del numero dei componenti, modifiche dei recapiti telefonici, ecc….);
- che nel proprio nucleo familiare (barrare la casella che interessa)
[] vi sono percettori di assistenza alimentare erogata da parte di altri Organismi che forniscono aiuti alimentari sul territorio;
[] NON vi sono percettori di assistenza alimentare erogata da parte di altri Organismi che forniscono aiuti alimentari sul territorio.
- di essere a conoscenza ed accettare quanto previsto nell’Avviso Pubblico;
- di impegnarsi a confermare il possesso dei requisiti previsti dall’Avviso pubblico all’atto del ritiro del sussidio alimentare.
Dichiara, altresì, di voler delegare al ritiro del sussidio alimentare, nel caso in cui il sottoscritto sia impossibilitato, le seguenti persone :
(cognome e nome) ( luogo e data di nascita)
– 1 – ______________________________________ – __________________________________
– 2 – ______________________________________ – ___________________________________
11) di aver preso visione del Bando per l’ammissione al beneficio del “sostegno alimentare” Concorso e di essere pertanto consapevole che la compilazione esatta della domanda di partecipazione e il possesso dei requisiti debitamente provati con la documentazione richiesta è condizione indispensabile all’ammissione del bando di Concorso ed all’inserimento in graduatoria.
Si allega alla presente istanza la seguente documentazione (obbligatoria)
- copia del documento di riconoscimento in corso di validità e codice fiscale del richiedente;
- copia del documento di riconoscimento in corso di validità della persona espressamente delegata dal richiedente al ritiro del pacco;
- attestazione ISEE risultante dall’ultima dichiarazione reddituale per la richiesta di prestazioni sociali agevolate (D. Lgs. 109/98 e sue modificazioni), riferito all’anno 2014;
- dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa alle fonti di sostentamento della persona in caso di attestazione ISEE pari a 0,00 (zero/00) perché relativa a redditi esonerati ( non soggetti a IRPEF), oppure in assenza di reddito o qualora i valori relativi ad ogni singola componente del reddito e /o patrimonio considerati ai fini del calcolo ISEE siano negativi;
- copia carta di soggiorno per i cittadini extracomunitari di lunga durata.
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), il sottoscritto DICHIARA di essere stato informato sulle finalità di utilizzo e sulle modalità di gestione dei dati conferiti con la presente istanza, che saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di San Bartolomeo in Galdo secondo la normativa vigente in materia ed ACCONSENTE al trattamento dei dati personali per le finalità legate alla gestione del relativo procedimento e con le modalità di cui al D. Lgs. n. 196/2003. –
Pontelandolfo, lì_______________
Il Richiedente
(Firma leggibile) ___________________________________________
N.B. Le domande non compilate correttamente in ogni sua parte e/o mancanti dei documenti obbligatori saranno escluse dalla valutazione.-