SCHEDA B Ricognizione del fabbisogno per il ripristino del patrimonio edilizio privato
REGIONE ……………
EVENTI …………………………… DEL / /
SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO
(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)
COMUNE DI PROVINCIA
Il/la sottoscritto/a
nato/a a il
residente a
CAP Indirizzo
Tel. ; Cell. ; Fax.
codice fiscale
Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le falsità in atti e le dichiarazioni mendaci
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1) che l’immobile è ubicato in
via / viale / piazza _ n. civico: ;
località: CAP
L’immobile è
□ di proprietà in comproprietà
(nome del comproprietario: )
□ altro diritto reale di godimento (specificare: )
□ in locazione altro diritto personale di godimento
(nome del/i proprietario/i: _)
□ parte comune condominiale
ed è
□ abitazione principale
□ abitato ad altro titolo (nome del/i proprietario/i: )
□ locato (nome del locatario: )
□ non adibito ad abitazione principale e non locato (specificare: )
è stato:
□ distrutto
□ dichiarato inagibile
□ danneggiato
□ danneggiato e ristrutturato ( ○ in parte – ○ totalmente)
e che lo stesso:
□ è stato evacuato dal al
(citare, se esistente, Ordinanza di sgombero n. del )
o a spese dell’Amministrazione Comunale o di altro Ente
o a spese proprie
□ non è stato evacuato
Descriz ione somm aria de ll ’ immobile
tipologia strutturale:
□ cemento armato □ muratura □ altro (specificare)
- piani dell’edificio in cui è ubicato:
- piani occupati dall’immobile:
superficie abitabile: mq
superficie balconi, terrazze e pertinenze (cantine, sottotetti, box, etc…): mq
- stanze e vani accessori:
note:
2) che i danni riscontrati sono:
DESCRIZIONE GENERALE DEI DANNI
(con adeguata documentazione fotografica, se disponibile)
3) che da una prima sommaria valutazione, il fabbisogno per il ripristino strutturale e funzionale dell’immobile (strutture, impianti, finiture e serramenti, con esclusione di beni mobili ed elettrodomestici) può essere così quantificato:
|
Ambito di intervento |
Gravità del danno
0. Nullo 1. Leggero 2. Medio-grave 3. Gravissimo-crollo |
Costo per il ripristino (in euro) |
| Strutture portanti | ||
| Impianti | ||
| Finiture interne ed esterne | ||
| Serramenti |
– TOT. EURO (in lettere € )
A tal fine si riserva di allegare apposita perizia asseverata, dalla quale risulti il nesso di causalità tra il danno accertato e l’evento per un importo non superiore a quello stimato sommariamente e dichiarato nel presente atto, redatta da un professionista esperto in materia, iscritto al relativo albo professionale, nel caso di esito positivo dell’istruttoria di accesso all’eventuale contributo.
Il sottoscritto dichiara, inoltre:
□ Di non aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative
□ Di aver titolo di rimborso da compagnie assicurative
○ per l’importo complessivo di Euro
○ importo in corso di quantificazione
e di aver versato nell’ultimo quinquennio un premio assicurativo pari a Euro
□ Che le unità immobiliari danneggiate non sono state realizzate in difformità o in assenza
delle autorizzazioni o concessioni previste dalla legge
□ Che i danni denunciati sono stati causati dall’evento del
Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione e’ prodotta esclusivamente ai fini della ricognizione prevista dall’articolo 5, comma 2, lett. d), della legge n. 225 del 1992, e s.m.i., e non costituisce riconoscimento automatico di eventuali contributi a carico della finanza pubblica per il ristoro dei danni subiti.
Data Firma del dichiarante
Documentazione allegata:
documentazione fotografica
fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità
altro
SCHEDA C Ricognizione dei danni subiti dalle attività economiche e produttive
REGIONE ……………
EVENTI …………………………… DEL / /
SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO
(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)
COMUNE DI PROVINCIA
Il/la sottoscritto/a
nato/a a il
residente a
CAP Indirizzo
Tel. ; Cell. ; Fax.
codice fiscale
In qualità di rappresentante dell’Impresa
(forma giuridica
Iscritta al Registro della C.C.I.A.A. di
- di iscrizione
), costituita il / /
(imprese individuali: indicare la data di inizio dell’attività, risultante dal certificato d’iscrizione)
partita I.V.A. n.
Descrizione attività
Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le falsità in atti e le dichiarazioni
mendaci
DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1) che la sede dell’attività economica/produttiva ubicata nell’immobile nel Comune di
Prov.
CAP Indirizzo
Tel. ; Cell. ; Fax.
□ di proprietà dell’impresa
□ in locazione (nome del proprietario: )
□ utilizzata ad altro titolo (nome del proprietario: )
□ parte comune condominiale
è stata:
□ distrutta
□ dichiarata inagibile
□ danneggiata
□ danneggiata e ristrutturata ( ○ in parte – ○ totalmente)
e che la stessa:
□ è stata oggetto di verifica di agibilità post-evento da parte di (es. VV.F, tecnici comunali, squadre Aedes, ecc..)
il
con esito
□ è stata evacuata dal _ al
(citare, se esistente, Ordinanza di sgombero n. del )
o a spese dell’Amministrazione Comunale o di altro Ente
o a spese proprie
□ non è stata evacuata
Descriz ione somm aria de ll ’imm obil e
tipologia strutturale:
□ cemento armato □ muratura □ altro (specificare)
piani dell’edificio in cui è ubicata l’attivit
piani occupati dall’attività:
superficie coperta: mq
superficie esterna: mq
note:
2) che i danni riscontrati sono:
DESCRIZIONE GENERALE DEI DANNI
(con adeguata documentazione fotografica, se disponibile)
3) che da una prima sommaria valutazione:
– il fabbisogno per il ripristino strutturale e funzionale dell’immobile (strutture, impianti, finiture e
serramenti) può essere così quantificato:
|
Ambito di intervento |
Gravità del danno
0. Nullo 1. Leggero 2. Medio-grave 3. Gravissimo-crollo |
Costo per il ripristino (in euro) |
| Strutture portanti | ||
| Impianti | ||
| Finiture interne ed esterne | ||
| Serramenti |
- A) TOT. EURO (in lettere € )
– il fabbisogno necessario per il ripristino dei macchinari e attrezzature può essere complessivamente quantificato in:
- B) EURO _(in lettere € )
– il prezzo di acquisto di scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti, danneggiati o distrutti a causa degli eventi eccezionali e non più utilizzabili può essere complessivamente quantificato in:
- C) EURO (in lettere € )
TOTALE DANNO (A+B+C):
EURO (in lettere €
A tal fine si riserva di allegare apposita perizia asseverata, dalla quale risulti il nesso di causalità tra il danno accertato e l’evento per un importo non superiore a quello stimato sommariamente e dichiarato nel presente atto, redatta da un professionista esperto in materia, iscritto al relativo albo professionale, nel caso di esito positivo dell’istruttoria di accesso all’eventuale contributo.
Il sottoscritto dichiara, inoltre:
□ Di non aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative
□ Di aver titolo di rimborso da compagnie assicurative
○ per l’importo complessivo di Euro
○ importo in corso di quantificazione
e di aver versato nell’ultimo quinquennio un premio assicurativo pari a Euro
□ Che le attività economiche/produttive e le unità immobiliari danneggiate non sono state
realizzate in difformità o in assenza delle autorizzazioni o concessioni di legge
□ Che i danni denunciati sono stati causati dall’evento del
Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione e’ prodotta esclusivamente ai fini della ricognizione prevista dall’articolo 5, comma 2, lett. d), della legge n. 225 del 1992, e s.m.i., e non costituisce riconoscimento automatico di eventuali contributi a carico della finanza pubblica per il ristoro dei danni subiti.
Data Firma del dichiarante
Documentazione allegata:
documentazione fotografica
fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità
altro